Blog CRE de Atención Psicosocial a personas con Trastorno Mental Grave

21 - 10 - 2024

ATENCIÓN COMUNITARIA | CONTENIDOS ESPECIALIZADOS

Sobre el autor

Marcelino López Álvarez. Psiquiatra y sociólogo. Ha desempeñado funciones de planificación, desarrollo y evaluación de servicios comunitarios de salud mental en Andalucía, primero como director de ordenación asistencial del Instituto Andaluz de Salud Mental, luego como director del programa de salud mental del Servicio Andaluz de Salud y finalmente como director de programas, evaluación e investigación de Faisem (Fundación Pública Andaluza para la Integración de las personas con Enfermedad Mental). Participó en todo el proceso de reforma psiquiátrica en Andalucía, siendo uno de los promotores de la integración del psicólogo en los servicios de salud mental públicos.

Introducción

Hace unos días, en las jornadas «Construyendo puentes hacia la recuperación» celebradas en el Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial a Personas con Trastorno Mental Grave (Creap) de Valencia, dependiente del Imserso, se suscitó en una de las mesas un breve debate sobre un tema siempre polémico, el del significado del término «comunidad» en el marco de la atención comunitaria en salud mental. Como creo que lo que allí se dijo no aclaró completamente el tema, pretendo aportar mi punto de vista al respecto.

Significado del término «comunidad»

Como muchos otros términos en nuestro campo, este se utiliza habitualmente con escasa precisión dando lugar a controversias poco útiles, al enfrentar posiciones que usan de manera implícita sentidos distintos del término, con riesgo de generar más confusión que claridad. Espero que lo que digo a continuación facilite la reflexión personal y colectiva y ayude a clarificar el tema, desde una posición que valora que la precisión conceptual y terminológica es básica en este y en otros campos de la vida social.

El primer sentido y quizás el más general del término «comunidad», en este contexto, es el que la contrapone al término «institución», para referirse a la intención de la atención comunitaria de cambiar la residencia de muchas personas con trastornos mentales graves, precisamente «desde la institución a la comunidad», entendiendo esta última en sentido amplio como el espacio social habitado por la población general. Por extensión y paralelamente, se postula desde la atención comunitaria idéntica mutación en la localización del conjunto de servicios especializados en la atención a dichas personas.

El problema es que ahí cometemos frecuentemente otra falta de rigor terminológico, cuando, por su parte, el término «institución» y su derivado «desinstitucionalización» adquieren un carácter general inadecuado. Y ello es así cuando parece que rechazamos cualquier institución, aunque en realidad lo que rechazamos son las grandes instituciones monográficas y masificadas (los hospitales psiquiátricos, en las primeras formulaciones de la atención comunitaria) y su efecto limitador de la autonomía personal y generador de aislamiento social e institucionalismo. En realidad, la vida social está basada en múltiples instituciones, entendiendo institución como «una pauta de relaciones estructurada y estable entre personas», incluyendo entre ellas incluso la familia. Por eso «desinstitucionalizar» no significa prescindir de las instituciones sino, más limitadamente, superar aquellas instituciones que pretenden gobernar de manera global y totalitaria la vida de las personas, se sitúen en un único edificio (clásicamente el hospital psiquiátrico) o en una red rígida y omnicomprensiva como sucede a veces con algunas supuestas alternativas. Y contraponemos a ellas «la comunidad» como el espacio social en que vivimos la mayoría de las personas, interaccionando con otras en el marco de una multiplicidad de instituciones, sin ningún «centro» global con pretensiones «totales».

Organización social

Un segundo sentido, frecuentemente añadido al anterior de manera más o menos explícita, tiende a caracterizar «la comunidad» que deseamos como espacio social para las personas con trastornos mentales graves con una serie de rasgos heredados de la obra del sociólogo alemán Ferdinand Tönnies. Este buen señor, en un libro clásico de la sociología («Gemeinschaft und Gesellschaft», traducido unas veces como «Comunidad y sociedad» y otras como «Comunidad y asociación») contraponía, en 1897, esas dos formas de organización social, la primera basada en relaciones más intensas y ricas en lo personal y la segunda más organizada formalmente pero más distante en lo relacional. En sus propias palabras: «comunidad es la vida en común duradera y auténtica; sociedad es sólo una vida en común pasajera y aparente. Con ello coincide el que la comunidad deba ser entendida a modo de organismo vivo, y la sociedad como agregado y artefacto mecánico».

Se añade así una dimensión «cualitativa», ocasionalmente teñida de un cierto romanticismo místico, que parece exigir, como espacio de inclusión social de las personas con trastornos mentales graves, una idílica situación social, cuando menos hoy prácticamente inexistente, salvo en espacios locales muy limitados.

Y a esta dimensión cualitativa se une, en tercer lugar y en algunas formulaciones, precisamente una dimensión local para ese espacio de interacción, de nuevo con el trasfondo de la imagen idílica de la pequeña localidad rural o el limitado barrio ciudadano en la que, al menos idealmente, todos y todas se conocen e interactúan con gran proximidad y «riqueza» personal. En contraposición a la vida en las aglomeraciones urbanas, en las que residimos hoy la mayoría de los ciudadanos y ciudadanas de países como el nuestro. Lo habitual hoy es que ese criterio de vecindad se diluya cada vez más en un contexto en que nuestra vida social se reparte por una variedad de espacios funcionales (familia, estudio, trabajo y ocio, por no hablar de las llamadas «redes sociales») habitualmente distantes y descentralizados.

Conjuntamente o por separado, estas dos últimas dimensiones o sentidos del término «comunidad» aplicado a las personas con trastornos mentales dan lugar a veces a debates, en mi opinión, también desenfocados cuando ponen, por ejemplo, en cuestión la atención comunitaria ante la pérdida de calidad relacional de las «comunidades» actuales. Algo similar a lo que algunos y algunas critican de los programas de empleo, por pretender encajar a personas con problemas de salud mental en los «empleos alienantes y explotadores» en los que, desgraciadamente, nos situamos el resto o al menos buena parte de las personas que trabajamos.

Conclusión

Yo creo que necesitamos, en esto como en muchas otras cosas, defender una visión más «laica», si se me permite la expresión. Lo que desde la atención comunitaria pretendemos es que las personas con trastornos mentales graves puedan vivir activamente en los contextos sociales en que vivimos, con sus correspondientes ventajas e inconvenientes y no sin contradicciones, el resto de ciudadanos y ciudadanas. Interactuando en una serie de espacios institucionales diversos, sin ninguna instancia central que trate de gobernar globalmente su (nuestra) vida, aunque para favorecer esa pretensión, en el caso de personas con dificultades, sea necesaria una red compleja de apoyos de mayor o menor consistencia y duración, pero tratando siempre de que sean lo menos rígidos y más livianos y temporales posibles en cada caso. Y, en mi opinión, esa es la «comunidad»” de referencia de la atención comunitaria, más allá de románticas visones de un entorno social que no se corresponde ya, si alguna vez lo hizo, con la realidad de nuestros habituales espacios sociales de vida.

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