Blog CRE de Atención Psicosocial a personas con Trastorno Mental Grave

REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL | CONTENIDOS ESPECIALIZADOS Autores: Alfonso Barros Loscertales. Dpto. Psicología Básica, Clínica y Psicobiología. Universitat Jaume I. María Ángeles Ruipérez Rodríguez. Creadora del Máster Universitario en Rehabilitación Psicosocial en Salud Mental Comunitaria de la Universitat Jaume I. Actualmente jubilada. Carlos Rebolleda Gil. Psicólogo del Centro de Rehabilitación Psicosocial de Aranjuez y referente de investigación de la Línea de Rehabilitación Psicosocial de Hermanas Hospitalarias. Profesor del Máster Universitario en Rehabilitación Psicosocial en Salud Mental Comunitaria de la Universitat Jaume I. Introduccción: El término «medida» en rehabilitación psicosocial En las últimas jornadas del Creap «Construyendo puentes hacia la recuperación. Desde la rehabilitación psicosocial en salud mental» se escuchó de forma repetida la palabra bien conocida desde nuestra experiencia científico-profesional. La palabra era «medida». Palabra, a su vez, tan cercana a la realidad de la rehabilitación psicosocial como alejada de la misma que alarma y asusta, hasta convertirse en un tabú. Una explicación sosegada a este efecto puede deberse a creer que la medida es independiente de nuestro conocimiento. Es decir, es como si imputáramos la verdad a la medida y no a nuestro conocimiento. Además, en un mundo de datos como el actual, existe la falsa creencia de que la respuesta a nuestros problemas vendrá de estos. Cuando se oye, «es un análisis basado en los datos», se suele escuchar, «¡Oooh!» Como si los datos hablaran, cuando los únicos que hablamos con esos datos somos las personas. El conocimiento, la ciencia y los datos caminan de la mano para dar respuesta a cualquier pregunta en nuestro trabajo psicosocial. El conocimiento es compartido entre muchos profesionales que a su vez hablan entre sí, se comunican y forman a otros profesionales desde un conocimiento interdisciplinar. Es un trabajo compartido entre psicólogos, psiquiatras, terapeutas ocupacionales, enfermeros, trabajadores sociales,… Búsqueda de variables Llegados a este punto, ya no hablaremos sobre cómo creemos que hay que presentar ese trabajo para poderlo compartir de forma eficiente, porque ya lo comentamos en una entrada previa sobre lo que podría ser un guión para describir un trabajo psicosocial. Llegados a este punto, nuestro cerebro causal busca explicaciones en nuestro conocimiento, el cual se fundamenta en una ciencia que ha analizado los datos, para los que una adecuada aplicación del método científico y una interpretación plausible, basada en el conocimiento, cierre el círculo. El conocimiento se transmite a la intervención mediante las publicaciones de artículos científicos, capítulos de libro o guías clínicas. Así, además de las publicaciones, nuestra propia experiencia como profesionales está ligada a ese conocimiento y al aplicar este conocimiento a nuestro trabajo buscaremos medidas que nos permitan avanzar más allá de nosotros mismos. Buscamos medidas que desde la psicometría sean variables, válidas y fiables. Variables porque sean capaces de captar diferencias entre personas, grupos o momentos en la intervención. Válidas porque miden lo que dicen medir y no otra cosa. Fiables, porque, midan lo que midan (es decir, su validez), lo deben medir bien, y ofrecer resultados parecidos bajo condiciones similares. Planteamiento de cuestiones Desde la práctica profesional, además de la medida, incorporaremos cuestiones que se plantean en el día a día a partir del contacto con el usuario, pero también desde el conocimiento adquirido durante nuestra formación, nuestra experiencia y nuestras lecturas: Exploramos en nuestro conocimiento – experiencia, conferencias, cursos, lecturas- para establecer unas premisas. Hay que estar atento a las premisas que marcan nuestro conocimiento, para que las respuestas a nuestras preguntas no sesguen intervenciones eficientes. Nos formulamos la pregunta o preguntas, los interrogantes. ¿Qué hago para ayudar al usuario a mejorar su funcionamiento/ calidad de vida/ relaciones sociales/ autonomía…? Analizamos la evidencia sobre la que saber que nuestra intervención será efectiva. Sin redundar en afirmaciones basadas en la subjetividad del profesional: «A mi me parece…», «En mi opinión…», si queremos avanzar en nuestro conocimiento o, lo más importante, el conocimiento científico del trabajo psicosocial para el bien de las personas que lo reciben. De tal manera que, el resultado de la intervención sobre la medida dará respuesta a nuestras preguntas, basándonos en unos datos que carecerán de significado sin nuestra interpretación. Conclusión En resumen, la importancia de la medida en la intervención psicosocial va más allá de ser únicamente una realidad objetivable, es también un instrumento de transmisión de conocimientos y, sobre todo, fundamentar científicamente nuestro trabajo psicosocial debería ser una obligación ética para el profesional. Es decir, tendríamos que demostrar la utilidad de nuestras intervenciones, más allá de nuestra impresión o la aquiescencia del usuario. De tal manera que, cuando los profesionales de la rehabilitación psicosocial y especialmente los principiantes piensen «¿Qué hago para saber si lo que hago funciona?» «¿Estoy trabajando bien? ¿Lo estoy haciendo bien?». Ante estas cuestiones, podremos aplicar los puntos expuestos más arriba, lo que posiblemente nos permitirá despejar parte de nuestras dudas. Sin embargo, también necesitaremos guías dirigidas a obtener «medidas» como parte de nuestro conocimiento y que permita una estimación de la «respuesta real» de su intervención psicosocial, sin miedo de que «la medida» sea simplemente un «dato vacío de contenido», dado que el conocimiento, la ciencia y los datos caminarán de la mano para dar respuesta a nuestro trabajo psicosocial. Contenido relacionado Un guion para describir cualquier intervención en Rehabilitación Psicosocial El concepto de «comunidad» en la atención comunitaria. Marcelino López Álvarez El Creap celebra las Jornadas «Construyendo puentes», por el Día Mundial de la Salud Mental 2024

INVESTIGACIÓN | TRABAJO EN RED Autor: Jorge Marredo Rosa. Psicólogo investigador. Coordinador del área de Gestión del Conocimiento, que presta sus servicios en el Creap a través de Grupo 5 Acción y Gestión Social S.A.U. El pasado 5 de diciembre, el Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial a Personas con Trastorno Mental Grave (Creap) de Valencia, recibió la visita institucional de Agustín Martínez Molina, recientemente nombrado coordinador general de estudios del Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso). Durante su visita, mantuvo reuniones de trabajo con Juan Lázaro, director del centro, Javier López, coordinador técnico y enfermero especializado en salud mental y Jorge Marredo Rosa, coordinador del área de gestión del conocimiento, quienes presta sus servicios a través de Grupo 5. La jornada contó también con la participación del Dr. Alfonso Barrós-Loscertales, catedrático del Departamento de Psicología Básica, Clínica y Psicobiología de la Universidad Jaume I de Castellón, reforzando así los vínculos entre el ámbito académico y la práctica asistencial. Trayectoria y Compromiso con la Investigación Agustín Martínez Molina, psicómetra y destacado profesional en el campo de la metodología en ciencias del comportamiento y otros ámbitos de la psicología básica, aporta una amplia experiencia en la gestión y desarrollo de programas de investigación. Su nombramiento como Coordinador General de Estudios del Imserso refleja el compromiso de la institución con la mejora continua y la innovación en la atención a personas en situación de dependencia. Fortalecimiento de la Colaboración Institucional Durante las reuniones de trabajo, se abordaron aspectos fundamentales para el desarrollo futuro del centro, con especial énfasis en el fortalecimiento de las líneas de investigación y la implementación de buenas prácticas en la atención psicosocial. La presencia del Dr. Alfonso Barrós-Loscertales contribuyó a enriquecer el diálogo sobre las posibilidades de colaboración entre el ámbito académico y la práctica clínica. Perspectivas de futuro La visita ha servido para consolidar el compromiso del Imserso con el desarrollo del Creap como centro de referencia en la atención psicosocial a personas con trastorno mental grave. Se establecieron las bases para futuras colaboraciones que permitirán potenciar la investigación, la formación y la implementación de programas innovadores en el campo de la rehabilitación psicosocial. Esta visita institucional marca un hito importante en la trayectoria del Creap, reafirmando su papel como centro de referencia en la investigación y desarrollo de modelos de atención psicosocial basados en la evidencia.

Autora: Sheila Peinado Espí. Psicóloga, Mediadora Intercultural y alumna en prácticas en Gestión del Conocimiento del Creap del Máster de Psicología General Sanitario de la Universitat de València. Regulación emocional Las emociones son reacciones psicofisiológicas que tienen la misión de comunicar algo, ya que con ellas expresamos nuestras intenciones y necesidades. Además, tienen el cometido de facilitar conexiones sociales, algo sumamente necesario para la supervivencia humana. La Regulación Emocional es un proceso complejo dónde la persona modula las emociones en función de las circunstancias que le rodean. No se impiden o se evitan, sino que se trata de ser capaz de manejarlas con efectividad sin que afecten negativamente al bienestar general ni a la toma de decisiones. Estos procesos de regulación emocional, se adquieren durante el desarrollo evolutivo y se van arraigando durante todo el proceso vital. La desregulación viene dada por tener mayor vulnerabilidad ante estímulos que tienen una gran carga emocional, sin saber gestionarlos de forma adecuada. Por tanto, existe una elevada sensibilidad a estímulos emocionales, desmesuradas reacciones a estos y dificultad para retornar a la línea base. Si no sabemos expresar ni regular correctamente nuestras emociones, nos afecta directamente al bienestar y a las relaciones interpersonales que tenemos. Por ello es de vital importancia medir la capacidad de regulación emocional de las personas con Trastorno Mental Grave (TMG) y enseñar estrategias dirigidas a mejorarla, ya que no aceptar los episodios e invalidar constantemente las emociones, contribuyen al mantenimiento. La regulación emocional es una de las variables más importantes en salud mental. Cuando existe un TMG, como el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), el Trastorno Esquizotípico de la Personalidad (TEP) o el Trastorno Bipolar (TB), se hace latente la necesidad de intervenir sobre ello para disminuir la sintomatología y mejorar el bienestar psicológico de las personas. Mindfulness Dentro de las estrategias más funcionales utilizadas para la regulación emocional y el entrenamiento en habilidades, se encuentra el Mindfulness. Como es sabido, esta técnica mejora el bienestar general y reduce la sintomatología asociada a diversos trastornos. Así, hay evidencia de que el mindfulness disminuye los sentimientos de culpa, los pensamientos catastróficos, la depresión y la ansiedad. El (des) control atencional de los estímulos relevantes tiene un papel fundamental en la desregulación emocional. El entrenamiento en mindfulness ha demostrado, incluso en neuroimagen, la mejora del procesamiento de las funciones ejecutivas, ya que activa directamente diversas regiones cerebrales relacionadas con aquellas. Gracias a ello, la orientación atencional se hace más flexible y eficiente. DBT Una de las terapias más efectivas para abordar la regulación emocional, es la Terapia Dialéctico-Conductual (DBT por sus siglas en ingles). A pesar de que fue creada para tratar el TLP, ya comienza a aplicarse a diversos trastornos en los que parece mostrar buena eficacia. La DBT se centra en enseñar habilidades para: Mejorar la regulación emocional, educar en tolerancia al malestar y mejorar la toma de decisiones. Esta terapia ha demostrado ser capaz de reducir sintomatología asociada al TMG, disminuyendo, entre otros, la impulsividad, la ansiedad, la depresión y mejorando las habilidades interpersonales. La DBT tradicional se divide en dos grandes aplicaciones: La forma grupal y la individual. En la aplicación grupal se entrena a las personas en habilidades sociales, trabajando la falta de reciprocidad y apertura, flexibilidad, inhibición de la expresión y conciencia emocional y la falta de relaciones sociales. En la parte individual, se vincula lo aprendido con las necesidades específicas de la persona. De esta forma con la aplicación de la DBT se puede vincular la función comunicativa con las emociones, haciendo que la persona pueda tener conexión social y mayor bienestar psicológico. Conclusiones La regulación emocional es una variable fundamental para el bienestar general en todas las personas. Una buena gestión de las emociones previene crisis y promueve una vida saludable y satisfactoria. En personas con TMG, la mejora de estas habilidades aumenta la calidad de vida y reduce el sufrimiento emocional. Una de las principales fuentes de malestar en esta población es la inestabilidad afectiva (sentimientos de tristeza, desesperanza, culpa, soledad, etc.), que causa un desequilibrio en otras áreas de la persona. Dada la importancia de esta variable, se debe seguir trabajando para buscar la mejor forma de aprender habilidades de gestión emocional y en cómo aplicarlas correctamente. Conocemos la evidencia existente con la DBT y el entrenamiento en mindfulness, pero no podemos olvidar la importancia de que la persona sepa aplicar adecuadamente las habilidades aprendidas. Cuando una persona con TMG debe «evaluar la eficacia de las habilidades», surgen diversos obstáculos que hacen que se interpreten como no funcionales. La/el psicóloga/o tiene la posibilidad de ajustarlas y adaptarlas a las diferencias individuales de cada uno, fomentando que se entrenen y se establezcan en el abanico de habilidades de la persona y acoplarlo a sus necesidades específicas. Bibliografía Burgos, F., Díaz, C., Ruíz, R., Santed, M., (2024). Mindfulness trait an the potential mediating role of emotional regulation strategies in bipolar disorder. Anales de Psicología. Vol. 40 (2), p.171-178. Guillén, V., (2018). Standard Dialectical Behavioral Therapy for Bipolar I disorder: A case study with two year follor-up. Revista argentina de clínica psicológica. Vol. 27 (1), p.14. Sainz-Maza Fernández, A., (2022). Una introducción a la Terapia Dialéctica Conductual Radicalmente Abierta y una revisión sistemática de las evidencias y su eficacia. Apuntes de psicología. Vol. 40 (2), p. 97-107. Swales, M., (2020). Evaluación de habilidades en la Terapia Conductual Dialéctica. Revista de Toxicomanías (RET). Vol. 84, p.27.

REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL | CONTENIDOS ESPECIALIZADOS Autores: Alfonso Barros Loscertales. Dpto. Psicología Básica, Clínica y Psicobiología. Universitat Jaume I. María Ángeles Ruipérez Rodríguez. Creadora del Máster Universitario en Rehabilitación Psicosocial en Salud Mental Comunitaria de la Universitat Jaume I. Actualmente jubilada. Introduccción Un profesional de la rehabilitación psicosocial con varios años de experiencia encuentra tedioso tener que recurrir a instrumentos, escalas y toda esa serie de medidas infernales y necesarias que utiliza la investigación. Sin embargo, como buen profesional suele recurrir a la investigación para argumentar sus respuestas y fundamentar sus experiencias, teniendo siempre presente las distintas formas en que la investigación se manifiesta: artículos científicos, metanálisis, revisiones sistemáticas y revisiones de expertos, entre otras. Asimismo, como profesionales de la rehabilitación les guía el principio de diseñar estrategias empíricamente validadas que no estén al albur de decisiones políticas, sino de disponer de intervenciones científicas/profesionales como expertos competentes de la rehabilitación psicosocial. La situación es bien distinta para una persona en formación en el ámbito de la rehabilitación psicosocial. Esta persona iniciática requiere de un mapa de ruta para encauzar su ejercicio profesional. Y son dichas situaciones de ingreso en la profesión, las que nos han llevado a presentar nuestras reflexiones en forma de planteamiento general o guion. El guión en rehabilitación psicosocial Para comenzar, reflexionemos sobre las falsas creencias que inundan nuestra sociedad en relación a la investigación. Una de ellas es pensar que todas las personas estamos dotados de un pensamiento científico, pero esto no es así. Nuestra capacidad de pensar de lo general a lo específico o viceversa (pensamiento inductivo o deductivo), dista mucho de ser sistemática, entre otras cosas y, en consecuencia, dista mucho de ser científica. Sin embargo, la experiencia de años en la formación de profesionales de la rehabilitación psicosocial nos ha enseñado que se da un guion general en el planteamiento inicial de cualquier trabajo investigador o de intervención, ya sea en forma de proyecto de investigación o de programa individualizado de atención. El guion general incluye una introducción, unos objetivos, una intervención y una evaluación, aspectos bien conocidos e incorporados en el guion de cualquiera de los trabajos propuestos. La implantación del guion Desde nuestro punto de vista, si la dificultad del guion de un trabajo en rehabilitación psicosocial no está en su estructura, nosotros consideramos que radica en su implementación de forma coordinada. Esto es, todo debe de estar ligado, relacionado: La introducción nos debe llevar a los objetivos que nos planteamos; los objetivos deben ser atendidos por nuestra intervención; y la evaluación debe responder a los objetivos de forma contingente a la intervención. Esto que teóricamente puede parecer sencillo, en la práctica la realidad puede ser otra. La introducción debe orientarse directamente a los objetivos e informarnos de qué evidencia partimos para plantearlos. Sin embargo, suele ser el caso, que los objetivos y la intervención son planteados dando un rodeo o una introducción innecesaria. Por ejemplo, un error muy común es comenzar explicando el concepto de salud mental según la OMS , como si todavía fuera necesario recordarlo (o es un indicador de nuestra inseguridad en lo que es la salud mental). Superado este equívoco, la introducción debe definir aquellos aspectos más concretos y relevantes de nuestra intervención para contextualizar el problema y cómo vamos a abordarlo según la evidencia previa. Los objetivos deberán presentarse como obvios tras la lectura de la introducción. Estos estarán relacionados con la intervención y las medidas que vamos a utilizar durante la evaluación. Los objetivos se plasmarán siempre por escrito. Un error típico es plantear objetivos platónicos o utópicos que poco tienen que ver con lo que estamos trabajando, lo cual está abundando en otro error con los objetivos y es que estos se queden en una ‘mera conversación’. Y las palabras se las lleva el viento y la memoria humana es reconstructiva. Sería como creer que, si estamos hablando de caballos, todos tenemos el mismo caballo en mente. La evaluación debe ser válida y fiable, es decir, debe medir lo que queremos medir y de forma precisa. De tal manera que la fiabilidad y la validez partan de la investigación y del contraste con el trabajo cotidiano. Los datos no lo dicen todo y deben tenerse en cuenta atendiendo a nuestra capacidad de observación y razonamiento. Comentemos un equívoco habitual: medir la calidad de vida con las medidas más extendidas en el ámbito, sin detenernos a pensar si queremos ver un cambio en una medida objetiva o subjetiva de la calidad de vida. La intervención debe ser probada, aunque la vamos a adaptar a nuestro centro, grupo o persona individual. La intervención debe ser contingente con el contexto en el que se va a aplicar. Un error muy típico es plantear una intervención novedosa para tratar un antiguo problema sin plantearse el por qué. Tendemos a lo novedoso, sin demostrar por qué desechamos lo anterior, lo que puede dar a entender la falta de validez de lo anterior, sin que así sea. Recordemos. Lo nuevo no es siempre lo mejor, sino lo atingente. Conclusión Por último, no debemos destruir nuestro trabajo al final, poniéndonos románticos y echando mano de discursos teóricos de otros momentos del desarrollo de la investigación en rehabilitación psicosocial. Hasta el punto de incorporar, debatir y concluir sobre unos resultados de nuestro trabajo que nunca fueron introducidos, objetivados, intervenidos y evaluados. Partiendo de nuestra experiencia de dirigir y evaluar trabajos de investigación o intervención, es muy típico querer concluir lo que no estamos viendo y, después de un trabajo bien hecho, tirar al traste la introducción, los objetivos, la intervención y la evaluación diciendo con frases del tipo: “Yo pienso…”, “Pudiera ser…”..., lo cual debe ser superado en un trabajo científico. Y dejar estas formulaciones para un párrafo existente en todos los trabajos y abierto a la especulación, pero sólo un párrafo. Porque la conclusión debe describir simple y llanamente la realidad de la consecución de los objetivos a través de la intervención según lo que refleja la evaluación, como principio para la acumulación del conocimiento. P.D. Y por supuesto, pudiera ser que observemos que los objetivos se han conseguido en mayor o menor medida, por lo que quizá nos hayamos equivocado en las medidas y la intervención haya funcionado. En ese caso tampoco vale el “Yo pienso…”, “Pudiera ser…”. Deberemos buscar medidas más adecuadas o cambiar lo que haya podido faltar siguiendo un procedimiento sistemático: seguir de verdad el guion general de la investigación e intervención basada en la investigación científica y nuestra profesionalidad. Al principio puede parecer pesado, pero apostamos que a la larga le ahorrará trabajo y mejorará el funcionamiento del ejercicio multidisciplinar.

DOCUMENTOS PROPIOS | SERVICIO DE REFERENCIA Y CENTRO DE DOCUMENTACIÓN Autora: Aurora Rodríguez Ródenas. Documentalista. Área de Gestión del Conocimiento que presta sus servicios en el Creap a través de Grupo 5 Acción y Gestión Social S.A.U. El Servicio de Referencia del Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial a Personas con Trastorno Mental Grave (Creap) del Imserso en Valencia publica el informe de evidencias de octubre de 2024 (621 kb). Informes y estudios Se incluye en el mes de octubre la Guía práctica de salud mental para estudiantes de ciencias de la salud de Elsevier. Es un documento práctico elaborado por un equipo de profesionales de la salud como son enfermeros y enfermeras especialistas en salud mental y doctores y doctoras, entre otros. El objetivo de esta publicación es abogar por la defensa y el fortalecimiento de la práctica del autocuidado por parte del colectivo estudiantil del área mencionada, pues se han detectado, evidencias sobre el empeoramiento de la salud mental de los estudiantes conforme pasan los años de estudio. La guía expone los puntos principales y las herramientas de autocuidado a lo largo de cinco capítulos breves: No todo es estudiar: cuida tu salud física y mental. Cómo afrontar situaciones típicas (y estresantes) con las que te puedes encontrar. Concentración: ¿misión imposible? Empatía y comunicación efectiva: la solución a (casi todos) los problemas. Técnicas para recuperar la calma y la energía: ejercicios prácticos. Literatura científica Una de las revisiones sistemáticas incluidas en el presente informe trata sobre el efecto social y psicológico de los procesos de indemnización tras una catástrofe. Se titula Psychosocial impacts of post-disaster compensation processes: narrative systematic review y está publicado en BMC Psychology. La pregunta de investigación planteada fue la siguiente: en las personas y comunidades afectadas por desastres, ¿afectan los procesos de compensación posteriores al desastre al bienestar individual y/o comunitario? Con este estudio, sus autores y autoras pretenden conocer las consecuencias para establecer una base para las intervenciones de apoyo a las personas que se enfrentan a problemas de salud mental durante el proceso de indemnización. De esta forma, se podrá elaborar políticas y prácticas eficaces en relación con el sistema de indemnización, promoviendo una mejora del bienestar y, por tanto, una reconstrucción más eficaz de las vidas individuales y las comunidades. Material de congresos, cursos y jornadas En la sección de congresos y jornadas, se añade el vídeo de las XI Jornadas técnicas de la Red ISEM tituladas: Pasado, presente y futuro de la rehabilitación psicosocial en España. Salud mental alrededor del mundo Una de las notas de prensa incluidas en el informe de envidencias de octubre tiene que ver con un estudio publicado en la revista Neurobiology of disease, sobre cómo modifica el comportamiento y los circuitos del tálamo (región del cerebro encargada de procesar la información del exterior y parte importante en procesos cognitivos complejos) el estrés vivido durante la adolescencia. Este estudio es de varios grupos del área de Salud Mental de CIBERSAM. Más información sobre el Servicio de Referencia Informe de evidencias de octubre de 2024 (621 kb). Otros Informes de Evidencias de 2024. Servicio de Referencia del Creap. Formulario de solicitud de consulta. Recursos de apoyo a la investigación.

ATENCIÓN COMUNITARIA | CONTENIDOS ESPECIALIZADOS Sobre el autor Marcelino López Álvarez. Psiquiatra y sociólogo. Ha desempeñado funciones de planificación, desarrollo y evaluación de servicios comunitarios de salud mental en Andalucía, primero como director de ordenación asistencial del Instituto Andaluz de Salud Mental, luego como director del programa de salud mental del Servicio Andaluz de Salud y finalmente como director de programas, evaluación e investigación de Faisem (Fundación Pública Andaluza para la Integración de las personas con Enfermedad Mental). Participó en todo el proceso de reforma psiquiátrica en Andalucía, siendo uno de los promotores de la integración del psicólogo en los servicios de salud mental públicos.   Introducción Hace unos días, en las jornadas «Construyendo puentes hacia la recuperación» celebradas en el Centro de Referencia Estatal de Atención Psicosocial a Personas con Trastorno Mental Grave (Creap) de Valencia, dependiente del Imserso, se suscitó en una de las mesas un breve debate sobre un tema siempre polémico, el del significado del término «comunidad» en el marco de la atención comunitaria en salud mental. Como creo que lo que allí se dijo no aclaró completamente el tema, pretendo aportar mi punto de vista al respecto. Significado del término «comunidad» Como muchos otros términos en nuestro campo, este se utiliza habitualmente con escasa precisión dando lugar a controversias poco útiles, al enfrentar posiciones que usan de manera implícita sentidos distintos del término, con riesgo de generar más confusión que claridad. Espero que lo que digo a continuación facilite la reflexión personal y colectiva y ayude a clarificar el tema, desde una posición que valora que la precisión conceptual y terminológica es básica en este y en otros campos de la vida social. El primer sentido y quizás el más general del término «comunidad», en este contexto, es el que la contrapone al término «institución», para referirse a la intención de la atención comunitaria de cambiar la residencia de muchas personas con trastornos mentales graves, precisamente «desde la institución a la comunidad», entendiendo esta última en sentido amplio como el espacio social habitado por la población general. Por extensión y paralelamente, se postula desde la atención comunitaria idéntica mutación en la localización del conjunto de servicios especializados en la atención a dichas personas. El problema es que ahí cometemos frecuentemente otra falta de rigor terminológico, cuando, por su parte, el término «institución» y su derivado «desinstitucionalización» adquieren un carácter general inadecuado. Y ello es así cuando parece que rechazamos cualquier institución, aunque en realidad lo que rechazamos son las grandes instituciones monográficas y masificadas (los hospitales psiquiátricos, en las primeras formulaciones de la atención comunitaria) y su efecto limitador de la autonomía personal y generador de aislamiento social e institucionalismo. En realidad, la vida social está basada en múltiples instituciones, entendiendo institución como «una pauta de relaciones estructurada y estable entre personas», incluyendo entre ellas incluso la familia. Por eso «desinstitucionalizar» no significa prescindir de las instituciones sino, más limitadamente, superar aquellas instituciones que pretenden gobernar de manera global y totalitaria la vida de las personas, se sitúen en un único edificio (clásicamente el hospital psiquiátrico) o en una red rígida y omnicomprensiva como sucede a veces con algunas supuestas alternativas. Y contraponemos a ellas «la comunidad» como el espacio social en que vivimos la mayoría de las personas, interaccionando con otras en el marco de una multiplicidad de instituciones, sin ningún «centro» global con pretensiones «totales». Organización social Un segundo sentido, frecuentemente añadido al anterior de manera más o menos explícita, tiende a caracterizar «la comunidad» que deseamos como espacio social para las personas con trastornos mentales graves con una serie de rasgos heredados de la obra del sociólogo alemán Ferdinand Tönnies. Este buen señor, en un libro clásico de la sociología («Gemeinschaft und Gesellschaft», traducido unas veces como «Comunidad y sociedad» y otras como «Comunidad y asociación») contraponía, en 1897, esas dos formas de organización social, la primera basada en relaciones más intensas y ricas en lo personal y la segunda más organizada formalmente pero más distante en lo relacional. En sus propias palabras: «comunidad es la vida en común duradera y auténtica; sociedad es sólo una vida en común pasajera y aparente. Con ello coincide el que la comunidad deba ser entendida a modo de organismo vivo, y la sociedad como agregado y artefacto mecánico». Se añade así una dimensión «cualitativa», ocasionalmente teñida de un cierto romanticismo místico, que parece exigir, como espacio de inclusión social de las personas con trastornos mentales graves, una idílica situación social, cuando menos hoy prácticamente inexistente, salvo en espacios locales muy limitados. Y a esta dimensión cualitativa se une, en tercer lugar y en algunas formulaciones, precisamente una dimensión local para ese espacio de interacción, de nuevo con el trasfondo de la imagen idílica de la pequeña localidad rural o el limitado barrio ciudadano en la que, al menos idealmente, todos y todas se conocen e interactúan con gran proximidad y «riqueza» personal. En contraposición a la vida en las aglomeraciones urbanas, en las que residimos hoy la mayoría de los ciudadanos y ciudadanas de países como el nuestro. Lo habitual hoy es que ese criterio de vecindad se diluya cada vez más en un contexto en que nuestra vida social se reparte por una variedad de espacios funcionales (familia, estudio, trabajo y ocio, por no hablar de las llamadas «redes sociales») habitualmente distantes y descentralizados. Conjuntamente o por separado, estas dos últimas dimensiones o sentidos del término «comunidad» aplicado a las personas con trastornos mentales dan lugar a veces a debates, en mi opinión, también desenfocados cuando ponen, por ejemplo, en cuestión la atención comunitaria ante la pérdida de calidad relacional de las «comunidades» actuales. Algo similar a lo que algunos y algunas critican de los programas de empleo, por pretender encajar a personas con problemas de salud mental en los «empleos alienantes y explotadores» en los que, desgraciadamente, nos situamos el resto o al menos buena parte de las personas que trabajamos. Conclusión Yo creo que necesitamos, en esto como en muchas otras cosas, defender una visión más «laica», si se me permite la expresión. Lo que desde la atención comunitaria pretendemos es que las personas con trastornos mentales graves puedan vivir activamente en los contextos sociales en que vivimos, con sus correspondientes ventajas e inconvenientes y no sin contradicciones, el resto de ciudadanos y ciudadanas. Interactuando en una serie de espacios institucionales diversos, sin ninguna instancia central que trate de gobernar globalmente su (nuestra) vida, aunque para favorecer esa pretensión, en el caso de personas con dificultades, sea necesaria una red compleja de apoyos de mayor o menor consistencia y duración, pero tratando siempre de que sean lo menos rígidos y más livianos y temporales posibles en cada caso. Y, en mi opinión, esa es la «comunidad»” de referencia de la atención comunitaria, más allá de románticas visones de un entorno social que no se corresponde ya, si alguna vez lo hizo, con la realidad de nuestros habituales espacios sociales de vida. 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