Espacios Colaborativos del Imserso
Blog del Creap
Valencia

Autor: Jorge Marredo Rosa. Psicólogo investigador. Coordinador del área de Gestión del Conocimiento, que presta sus servicios en el Creap a través de Grupo 5 Acción y Gestión Social S.A.U. Plan de Atención Individualizada (PAI) y Planificación Centrada en la Persona (PCP) La rehabilitación psicosocial no avanza con recetas universales, sino con trayectorias hechas a medida. El Plan de Atención Individualizada (PAI) es el instrumento que convierte esa promesa en trabajo concreto: fija objetivos medibles, distribuye responsabilidades y establece cómo y cuándo se evaluará el progreso. La planificación centrada en la persona (PCP), por su parte, marca el rumbo: identifica lo que importa de verdad, en el lenguaje de la vida cotidiana y no solo en el de los servicios. Cuando ambos enfoques se alinean, el proceso es nítido. Etapas del proceso Primero se exploran metas, valores y apoyos reales —no solo necesidades clínicas— y se pactan prioridades con la persona. Después, esas prioridades se traducen a objetivos funcionales con plazos realistas y criterios de éxito observables. A continuación, se diseña la intervención: qué se hará, con qué frecuencia, en qué contextos y con qué apoyos comunitarios. El equipo interdisciplinar asume tareas concretas y se coordina sobre un único documento operativo. Por último, se revisan datos de manera periódica y se ajusta el plan sin dramatismos, con la misma naturalidad con la que se corrige un rumbo en carretera. Un ejemplo vale más que muchas definiciones. «Quiero vivir con más autonomía» es una aspiración legítima pero difusa; en PAI se convierte en algo comprobable: en seis semanas, la persona planifica y ejecuta la compra semanal para cinco menús, usando lista y presupuesto, en cuatro de cinco intentos, con apoyo decreciente del educador. Este tipo de formulación deja poco espacio a la ambigüedad, facilita la coordinación entre profesionales y, sobre todo, permite saber si el cambio ha ocurrido donde debe ocurrir: fuera del recurso, en la vida diaria. Evaluación y mejora continua La evaluación no es una postdata del plan, es su columna vertebral. Conviene registrar asistencia y adherencia, observar el desempeño de las habilidades objetivo en escenarios reales, recoger percepciones de la propia persona y vigilar eventos críticos que obliguen a reajustar. Con revisiones calendarizadas —quincenales o mensuales, según el caso— el PAI deja de ser un archivo estático y se comporta como lo que es: un documento vivo que aprende de la experiencia. Los tropiezos habituales son conocidos. Errores comunes Los objetivos vagos, centrados en síntomas y poco relevantes para la persona, minan la adherencia. Las intervenciones desconectadas de la comunidad se quedan en ejercicios de aula. La coordinación deficiente genera duplicidades o huecos. Todo esto se previene con un lenguaje funcional acordado con la persona, con escenarios de práctica en casa, barrio o empleo desde el primer día, y con un único PAI compartido por el equipo, donde cada profesional sabe qué hace y para qué. Conclusiones Los beneficios de trabajar así se notan pronto: mayor sentido de agencia, menor fricción entre servicios y cambios funcionales visibles. En síntesis, la PCP define el «por qué» y el «para qué»; el PAI pone el «qué», el «cómo» y el «cuándo». Si la persona se reconoce en el plan y el equipo sabe exactamente qué ejecutar y cómo medirlo, la rehabilitación psicosocial deja de ser un catálogo de actividades para convertirse en un proceso de recuperación con resultados verificables. Próxima edición del curso de PAI en el Creap Próximamente celebraremos una nueva edición del curso en el Creap: «Elaboración de Planes de Atención Individualizados (PAI) evaluables en rehabilitación psicosocial» dará comienzo el 20 de octubre y finalizará el 3 de noviembre, con automatrícula del 14 al 16 de octubre. Si te interesa participar, completa la inscripción en esas fechas y reserva en tu agenda el periodo de impartición. Contenido relacionado Teleformación Creap 2025 Recibe la información de los próximos cursos

Título La baja adherencia al tratamiento antipsicótico: actuación de enfermería. Resumen Dentro del proceso terapeútico en el que se halla una persona con un diagnóstico psiquiátrico, se manifiesta como principal problema en su recuperación el abandono del tratamiento. Ante esta situación tan relevante entre padecimiento del afectado, coste y procesos sanitarios varios (involución, estancamiento terapeútico, descompensación e ingresos) se encuentra como medida, la adherencia; para ello se tendrá en cuenta un control de la toma directa, los llamados tratamientos depot (tratamiento farmacológico inyectable) y los factores destacables de incumplimiento como pueden ser: Aceptación propia del tratamiento. Relacionados con el paciente (edad, creencias, desconfianza…). Efectos secundarios propios de los fármacos. Lo que se ha demostrado a través de la experiencia, es la importancia de la relación sanitario – paciente para determinar una buena adherencia al tratamiento, más si cabe en pacientes con trastorno mental grave. Para ello no sólo se creará un vínculo en el cual habrá una relación interpersonal bidireccional, sino que se establecerá la psicoeducación como herramienta para el cumplimiento. El paciente debe ser informado de la importancia y papel fundamental del tratamiento, de los efectos secundarios propios del mismo y de las consecuencias del abandono, a parte de la educación y posible manejo de la propia enfermedad. Se establecen programas educativos en los que priman una valoración general del paciente, la implicación del propio paciente haciéndole partícipe de la responsabilidad de la adherencia y la participación. Posteriormente se realizaría una evaluación comparativa desde el comienzo hasta el momento presente, para obtener resultados de calado de la información y grado de cumplimiento del tratamiento. Objetivos El principal objetivo es la adherencia al tratamiento, evitar el incumplimiento mediante la psicoeduación y establecer una base de confianza entre la enfermera y el paciente. Aspectos relevantes del marco teórico A destacar la diferenciación que se establece entre adherencia y cumplimiento. Refiriéndose la primera a la implicación y consentimiento del paciente, lo cual es el objetivo en último término. El seguimiento por parte de enfermería para reducir el acuciante porcentaje de abandono del tratamiento. El llamado “efecto de puerta giratoria”, donde el paciente entra y sale de un bucle perjudicial , ya que el abandono del tratamiento conlleva una serie de consecuencias a largo plazo tanto a nivel funcional dentro del tratamiento (nuevos ingresos, recaídas, cronicidad etcétera) como a nivel personal y/u orgánico llegando al posible deterioro cognitivo. La psicoeducación. Importante dentro del marco terapéutico dado que por ejemplo uno de los factores que influyen en el abandono del tratamiento es la mejoría de la patología, que paradójicamente siendo uno de los motivos de la propia mejoría no se tiene en cuenta como tal. El paciente se siente mejor y por lo tanto no cree necesario continuar con el tratamiento. Metodología La propia psicoeducación. La intervención directa por parte de enfermería. El seguimiento y continua información sobre la propia pauta, los efectos secundarios, la participación e involucración del paciente en el proceso. Principales conclusiones El abandono del tratamiento es multifactorial y aunque suelen repetirse dichos factores en todo paciente, hay que individualizar los casos mediante un seguimiento. Aportar la máxima información sobre la patología y el tratamiento para la convicción del paciente de los beneficios del cumplimiento y adherencia. Bibliografía González, J., Cuixart, I., Manteca, H., Carbonell, M., Armengol, J., & Azcon, M. (2005). La baja adherencia al tratamiento antipsicótico: actuación de enfermería. Enfermería global, 4(2).