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Valencia

Título Deconstructing vulnerability for psychosis: Meta-analysis of environmental risk factors for psychosis in subjects at ultra high-risk, European psychiatry: the Journal of the Association of European Psychiatrists, año 2017. Resumen Las personas con el factor denominado riesgo ultra alto (UHR) de psicosis parecen tener mayor vulnerabilidad al desarrollo del trastorno, aunque los factores de riesgo que explican el riesgo acumulado no están determinado. En el artículo se realiza una revisión sistemática y se muestra que las personas con el factor UHR posen mayor probabilidad de: mostrar ciertas complicaciones, pasar por situaciones estresantes y presentar mayor comorbilidad frente a los grupos control. Objetivos Investigar la asociación de factores de riesgo genéticos y ambientales establecidos para la psicosis y su relación con el factor denominado “riesgo ultra alto” (UHR). Aspectos relevantes del marco teórico El concepto de estado de riesgo ultra alto (UHR) desde el inicio de su conceptualización se ha hecho cada vez más influyente en el campo de la psiquiatría. Este concepto se define sobre cuatro criterios: Los síntomas psicóticos atenuados Los síntomas psicóticos intermitente breves y limitados. El riesgo genético. El síndrome de deterioro. Se ha convertido en un componente esencial pues, para la intervención temprana en psicosis, las personas con los criterios indicados de riesgo ultra alto tiene mayor riesgo de desarrollar trastornos psicóticos, especialmente del espectro de la esquizofrenia en un período relativamente corto, principalmente durante los dos primeros años. Sin embargo no hay evidencias de desarrollar otros trastornos mentales no psicóticos. Actualmente el modelo validado para comprender la etiología de la psicosis se basa en factores de riesgo genéticos y ambientales junto con su interacción. Sería predecible que personas con alto riesgo mostraran mayor vulnerabilidad debido a la acumulación de factores de riesgo genéticos o ambientales, sin embargo en los estudios realizados, los hallazgos han sido escasos y contradictorios. Es por ello que realizamos esta revisión sistemática para investigar la asociación de factores de riesgo con el mayor índice de probabilidad de afectar a personas con el denominado riesgo ultra alto. La búsqueda bibliográfica se realizó con un total de 44 artículos, y se agruparon 54 factores de riesgo. La población media de los pacientes era de veinte años. Los factores destacados son: Riesgo prenatal y perinatal. Hubo una evidencia metaanalítica entre complicaciones obstétricas diversas y el estado de riesgo ultra alto ( no observándose evidencias para el tabaquismo materno, consumo de drogas o del parto por cesárea). Factores de riesgo y antecedentes posteriores. Se encontró evidencia entre consumo de tabaco y el estado de riesgo ultra alto, así como menor probabilidad de que fueran consumidoras de alcohol y mayor probabilidad de ser inactivos físicamente. Al mismo tiempo se constató una fuerte evidencia con respecto a haber padecido trauma infantil, abuso emocional infantil, negligencia física infantil y alto estrés percibido. Igualmente ocurría con los factores de funcionamiento general bajo en infancia o adolescencia temprana o tardía, déficits sociales o comorbilidades afectivas. No hubo evidencia metaanalítica de que el uso de drogas, el estado migratorio, el abuso sexual o físico infantil, el abandono emocional y acoso infantil o los eventos adversos se asociaran con un riesgo ultra alto. Factores de riesgo sociodemográficos y familiares. Se evidenció que el género masculino, estado de soltería, desempleo y bajo nivel educativo, se asociaban con el riesgo ultra alto. No ocurrió lo mismo con el factor de etnia negra o bajo nivel socio-económico de los progenitores. A parte de estos factores de la revisión sistemática no se descubrieron estudios que investigaran la asociación de factores de riesgo genético y el estado de riesgo ultra alto, se evidencia en este aspecto una falta de investigación. Las revisiones realizadas muestran que un deterioro funcional temprano en adolescencia puede producir un golpe de segunda ola para la constitución de un estado de riesgo ultra alto. A nivel psicopatológico la desregulación afectiva es una base para la aparición de la psicosis y puede estar asociada con alteraciones neurobiológicas que se observaron en las personas con el factor de riesgo ultra alto. Todos estos resultados, no dejan de tener un componente especulativo, ya que el estudio no fue diseñado para investigar las interacciones causales. Además el estudio se centró en factores de riesgo asociados a la psicosis por lo que no se pueden excluir otros factores de riesgo que no sean específicos de la psicosis que fue establecido. Metodología Revisión bibliográfica por dos investigadores independientes, estableciendo unos criterios de inclusión y exclusión para el estudio. Se buscaron factores correlaciónales incluyendo factores de riesgo genéticos y ambientales de la psicosis. Se agruparon en factores de riesgo sociodemográficos y familiares y prenatales/perinatales, sin embargo no se incluyeron biomarcadores. Desde ahí se recopilaron las siguientes variables ; tipo de instrumento psicométrico, UHD, edad, sexo, año de publicación y calidad de los estudios (escala NOS). Desde este marco se realizó revisión sistemática y metaanálisis para obtener los resultados. Principales conclusiones Se puede atribuir un aumento de la vulnerabilidad de los sujetos con el estado de riesgo ultra alto a los factores de riesgo ambiental, posen más probabilidad de presentar complicaciones obstétricas en el periodo prenatal/perinatal. En la infancia o adolescencia acontecimientos traumáticos y estrés pueden dar lugar a desregulación afectiva, bajo funcionamiento y comorbilidades afectivas. El sexo masculino, la soltería y otros factores de riesgo sociodemográficos pueden desarrollar mayor probabilidad de desarrollar una psicosis. Estos hallazgos proporcionan pues, un marco para seguir investigando la posible relación entre factores de riesgo y el estado definido de riesgo ultra alto. La mayor vulnerabilidad del factor de riesgo ultra alto puede estar relacionado con factores de riesgo ambientales, sin embargo los factores de riesgo genéticos y epigenéticos quedan pendientes de aclaración. Bibliografía y/o antecedentes documentados P.Fusar-Poli, M. Tantardini, S. De Simone, V. Ramella-Cravaro, D. Oliver, J Kingdon, M. Kotlicka-Antczak, L. Valmaggia, J. Lee, Mj. Millan, S. Galderisi, U. Balottin, V. Ricca, P. McGuire. (2017). Deconstructing vulnerability for psychosis: Meta-analysis of environmental risk factors for psychosis in subjects at ultra high-risk. European Psychiatry, 40(2017), 65-67.

Título Estudio cualitativo sobre estados de agitación, su caracterización y los procedimientos de atención utilizados en su contención. Actas Españolas de Psiquiatría, año 2016. Resumen El estudio se enmarca en una investigación que pretende determinar la prevalencia de los episodios de agitación y de las intervenciones para su control, así como el uso de servicios sanitarios que generan los pacientes que los sufren. Se presentan los resultados de grupos nominales de discusión concebidos para definir y clasificar los diferentes estados de agitación en su contexto, así como los abordajes y procedimientos de atención en el contexto real de unidades de psiquiatría y emergencias sanitarias. Objetivos El objetivo principal del estudio fue definir y caracterizar los estados de agitación en la práctica habitual en una Unidad de Psiquiatría de Agudos y Urgencias Psiquiátricas, así como describir los paquetes de atención típicos. Aspectos relevantes del marco teórico La agitación es un estado de actividad motora aumentada que se acompaña de tensión mental. Esta definición, en la práctica, resulta muy imprecisa puesto que la agitación se presenta como un continuum, desde una mínima inquietud hasta movimientos descoordinados sin un fin determinado. Los cuadros de agitación son frecuentes en las urgencias y unidades de psiquiatría, pudiendo ocasionar graves consecuencias e importante carga asistencial. La agitación se ha relacionado con estancias medias más largas, mayor uso de recursos y mayor probabilidad de reingreso hospitalario. Para el control de la agitación de causa psiquiátrica se recurre a la contención verbal, medidas tranquilizadoras, aislamiento y tratamiento farmacológico voluntario. Si esto no es efectivo o no se puede aplicar se medica en contra de la voluntad del paciente. Muchos de los episodios de agitación violenta conducen a la contención física del paciente. Existen multitud de instrumentos y escalas que en la práctica clínica se usan poco. También se ha publicado los códigos R de la CIE – 10 con códigos relativos que pueden estar relacionados con la agitación. Metodología El estudio se llevó a cabo desde una perspectiva socio constructivista. Este promueve la implicación de usuarios y profesionales en los procesos de investigación. El estudio fue de tipo exploratorio-descriptivo. Se llevó a cabo en el hospital Parc Sanitari Sant Joan de Déu de Barcelona. Se establecieron dos grupos nominales, uno con 7 profesionales de enfermería y otro con 10 de psiquiatría con el objetivo de definir los tipos de crisis en relación a síntomas y factores determinantes clave y detallar cuáles son los tipos de procedimientos de atención aplicados para cada estado de agitación. Los grupos fueron llevados a cabo por un investigador postdoctoral, experimentado en metodología cualitativa. El equipo de enfermería describió dos tipos de estados de agitación: uno menos severo leve (“pre-agitación” o “sub-agitación”) y otro más severo (agitación). Se describió un tercer estadio que se caracterizaba por un componente desorganizado. El equipo de psiquiatría describió tres estados de agitación: un estado inicial leve (ansiedad e irritabilidad), un estado moderado de agitación sin agresividad (“sub o pre-agitación”) y un estado de agitación con agresividad (denominado “agitación con agresividad física”, pudiendo ser hacía sí mismo o hacia objetos o personas (auto/heteroagresividad)). Principales conclusiones Los participantes del estudio estuvieron de acuerdo en que los estados de agitación se presentan como un continuum. Ambos definieron un estado previo a la agitación en el que se detectaron síntomas de ansiedad o síntomas prodrómicos a la agitación. Ambos grupos plantearon como abordaje inicial en los estados más leves el abordaje verbal junto con el uso de otras estrategias, relegando la contención mecánica para los casos más graves. En estos últimos casos sería necesaria la presencia de 5-6 profesionales y el tratamiento farmacológico asociado. El estudio presenta ciertas limitaciones: se hizo en un único centro, las clasificaciones no son etiológicas, ninguno de los grupos nominales hizo mención a la causalidad de la agitación ni al diagnóstico del paciente. No hay mención a la edad del paciente. De cara a poder ofrecer a todos los pacientes la mejor atención para las crisis de agitación, sería necesario estandarizar los criterios de diagnóstico y manejo de forma similar por parte de la Asociación Americana de Emergencias Psiquiátricas con el Proyecto BETA. Bibliografía Rubio-Valera, M., Huerta Ramos, E., Baladón, L., Aznar-Lou, I., Ortiz-Moreno, J. M., Luciano, J. V., … & Gracia, A. (2016). Estudio cualitativo sobre los estados de agitación y su caracterización, y los procedimientos de atención utilizados en su contención. Actas españolas de psiquiatría, 44(5).

Título Musicoterapia para pacientes con esquizofrenia y trastornos similares a la esquizofrenia Resumen La musicoterapia es una aproximación terapéutica basada en la interacción, expresión y comunicación a través de la música. En el área del Trastorno Mental Severo, el objetivo de la terapia es ayudar a las personas a mejorar su competencia relacional y sus habilidades de manejo emocional. La Musicoterapia, además permite atender y acompañar procesos difíciles de abordar únicamente a través de la palabra. Objetivos Realizar un Revisión sistemática de los efectos de la musicoterapia como tratamiento, de la musicoterapia añadida al tratamiento estándar, y/o comparada con placebo, al cuidado standard o a la ausencia de tratamiento. Marco Teórico En relación al marco teórico, no hay criterios de exclusión. Es decir, no se centra en valorar la diferencia de modelos y/o la fundamentación teórica de los mismos. No obstante, y conectado con la orientación teórica de los artículos revisados, si utilizan técnicas activas, receptivas o ambas. También se describen, en las síntesis descriptivas, si las sesiones presentan una estructura fija o están orientadas al proceso. Estos aspectos, indirectamente se pueden leer como elementos que conectan con una diferente orientación Musicoterapéutica, así como, en vista de los resultados una mayor o menor calidad de la musicoterapia implementada. Metodología Criterios de inclusión Diseño. Todos los ensayos controlados aleatorizados que superaron los análisis de sensibilidad y rigor metodológico. Población. Pacientes con Esquizofrenia y otras Psicosis, diagnosticados a través criterios estandarizados con la independencia del género, edad o nacionalidad. Tipo de Intervención. Musicoterapia, atendiendo a la definición de Bruscia : “Un sistemático proceso de intervención dónde el terapeuta ayuda al cliente a promover la salud a través de experiencias musicales y las relaciones que se desarrollan en ellas como dinámicas fuerzas de cambio” que si bien puede incluir diferentes modelos de intervención, excluye claramente escuchar música y/u otras maneras de utilizar los recursos musicales por si solos. Placebo. Definida como una terapia alternativa para controlar los efectos de la atención de un terapeuta. Tratamiento estándar o no tratamiento Resultados evaluados Fue posible informar resultados a corto (menos de 12 semanas) a medio (de 13 a 26 semanas) y largo (más de 26 semanas). Variables de resultado En la actualidad sigue sin haber acuerdo de cuales deberían ser los resultados u efectos primarios o generales de la musicoterapia en personas diagnosticadas de esquizofrenia. Los resultados suelen apuntar a una ligera mejora del bienestar general, la autoestima, la habilidad de expresarse uno mismo y de relacionarse con los demás, o del sentido de la propia identidad. Al parecer estos resultados, aunque de manera indirecta, pueden sugerir una reducción de síntomas característicos de la enfermedad así como una mejora del funcionamiento global. No obstante, la mayoría de los resultados descritos provienen de auto-informes. Obviamente, las medidas de síntomas negativos incluyen aspectos que tienen que ver con la expresión emocional y la relación con los demás, pero también incluyen otros dominios. De ahí la importancia de orientarnos en la búsqueda de resultados, o efectos primarios comunes, que traducir en objetivos generales como: Estado Global Estado Mental Funcionamiento global. El Grupo Cochrane para el estudio de la Esquizofrenia, define una serie posibles resultados o efectos secundarios que pueden resultar más comprensibles atendiendo a sus diferentes sub-categorías: Por ejemplo, en Estado Global se pueden valorar indicadores como las recaídas, la duración de las mismas, cambios en las puntuaciones de síntomas específicos, etc. Así respectivamente, los autores detallas una serie de indicadores para; el Estado Mental, El Funcionamiento (general y específico), Los Abandonos del estudio, Resultados institucionales (ingreso y duración), Comportamiento, Efectos adversos, Adhesión al Servicio, Satisfacción con el tratamiento, Calidad de Vida y Resultados económicos (costes directos e indirectos). Para cuantificar la calidad metodológica de los estudios, así como de sus medios de evaluación de la variable dependiente, se utilizó el sistema GRADE (Schünemann, 2011) que sirvió para valorar los hallazgos en términos de calidad de la evidencia de cada estudio así como la magnitud del efecto de las intervenciones examinadas. Se clasificaron estos hallazgos atendiendo a las más importantes consideraciones sobre los cuidados del paciente y toma de decisiones, en las siguientes variables: Estado global, no en términos clínicos sino de mejoría general. Estado mental, específicamente sintomatología negativa. Estado Mental. Estado mental general. Funcionamiento General Funcionamiento Social Calidad de Vida Métodos de búsqueda de estudios Se realizaron búsquedas sistemáticas siguiendo la estrategia: *música* en el campo de Intervención del estudio, Tanto en el propio registro Cochrane como en las mayores bases de datos que incluyeron, AMED, BIOSIS, CINAHL, Embase, MEDLINE, psycINFO, PubMed. Complementando esta búsqueda con el contacto , autores destacados, y búsqueda en papel a través de revistas de musicoterapia y listas de referencias. Recopilación de datos y análisis A través de un procedimiento de ciego, se evaluaron los diferentes estudios que cumplían con los criterios de inclusión. Se excluyeron además aquellos con más de un 30% de abandonos del tratamiento. Se empleó un modelo de efectos fijos en todos los análisis. En los casos dónde apareció heterogeneidad se examinó dosis efecto (número de sesiones) y enfoque en el tratamiento para evaluar las causas de la misma. Principales Resultados Del total de estudios, finalmente se contemplaron 18 con un total de 1215 participantes. Se examinaron los efectos de la musicoterapia a corto, medio y largo plazo, con tratamientos que oscilaron de 7 a 240 sesiones. En general la mayor parte de la información se obtuvo de estudios valorados con un bajo riesgo o incierto riesgo de sesgo. Se encontraron efectos positivos para la Musicoterapia comparada con el tratamiento estándar en 2 estudios (a medio plazo 2 ECAs, n = 133, RR 0.38 95% (CI) de 0.24 a 0.59, calidad de la evidencia baja, con un número necesario de tratamiento para aumentar los resultados, NNTB 2, 95% CI de 2 a 4 sesiones). Los datos en el continuo efectos a medio plazo identificaron satisfactorios efectos de la Musicoterapia sobre síntomas negativos utilizando la escala de Evaluación de Síntomas negativos (SANS) (3 ECASs, n = 177, SMD – 0.55 95% CI de – 0.87 a -0.24, calidad de la evidencia baja). En cuanto al estado general evaluado a través de las puntuaciones de la PANS, los resultados fueron superiores para la musicoterapia (2 ECAs, n = 159, SMD -0.97 95% CI de -1.31 a -0.63, calidad de la evidencia baja), y lo mismo ocurrió con las puntuaciones medias del BPRS (1 ECA, n = 70, SMD -1.25 95% CI de -1.77 a -0.73, calidad de la evidencia moderada). En cuanto a los resultados a medio plazo en Funcionamiento global evaluado a través de la GAF, no se observaron efectos para la musicoterapia sobre el funcionamiento global (2 ECAs, n = 118, SMD -0.19 CI de-0.56 a 0.18, calidad de la evidencia moderada). Sin embargo, se encontraron efectos positivos para la musicoterapia sobre el funcionamiento social (Puntuaciones en la SDSS (Social Disability Screening Schedule); 2 ECAs, n = 160, SMD -0.72 95% CI de -1.04 a -0.40), y en calidad de vida (puntuaciones en la GWBS (General Well-Being Schedule): 1 RCT, n = 72, SMD 1.82 95% CI 1.27 to 2.38,) calidad de la evidencia moderada. No se encontraros resultados a considerar sobre efectos adversos del tratamiento, ingresos hospitalarios, adhesión con el servicio o coste del tratamiento. Principales conclusiones Atendiendo a los resultados y desde una calidad de la evidencia entre moderada y baja los resultados del presente metaanálisis sugieren que la musicoterapia como tratamiento complementario al tratamiento estándar mejora el estado global, el estado mental, (destacando los efectos sobre síntomas negativos y psicopatología general) funcionamiento social y calidad de vida. No obstante, estos resultados no son consistentes entre los diferentes estudios y dependen tanto del número de sesiones como de la calidad de la Musicoterapia prevista. Futuras investigaciones deberían ir especialmente dirigidas a valorar los efectos de la musicoterapia a largo plazo, las relaciones dosis-efecto así como a la relevancia de las medidas de resultado específicas de la Musicoterapia. Bibliografía Consultada y Referencias Mössler, K., Chen, X., Heldal, T. O., & Gold, C. (2011). Music therapy for people with schizophrenia and schizophrenia‐like disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12)

Resumen Se ha demostrado que las intervenciones familiares poseen gran importancia para el abordaje de la persona con diagnóstico de esquizofrenia. El artículo incluye un estudio con familias donde se señalan los dos ejes fundamentales que dan lugar a la explicación de la dinámica relacional íntimamente ligada a la resistencia al tratamiento: uno el “clima de confianza-desconfianza” y el segundo relativo a la ambigüedad: “claridad-comunicación. Objetivos El objetivo principal del artículo es describir cualitativamente los cambios en la estructura, la dinámica familiar y la comunicación durante una intervención familiar domiciliaria con pacientes con diagnóstico de trastorno del espectro psicótico que muestran resistencia al tratamiento. Aspectos relevantes del marco teórico Existen varios estudios sobre psicosis y las intervenciones familiares cuyos resultados, junto al tratamiento farmacológico, señalan una disminución en las recaídas, una mejoría en la aceptación y mayor adherencia al tratamiento. Otros estudios hacen referencia a que dichas familias presentan gran complejidad a nivel relacional y un clima familiar caracterizado por altos niveles de emoción expresada. La literatura hace hincapié en la sobrecarga familiar y la carga subjetiva que sufren los cuidadores así como su repercusión en la calidad de vida y deterioro de las dinámicas familiares sobre la convivencia. En esta línea, la intervención familiar se centra en examinar y cambiar formas de funcionamiento o dinámicas que se dan entre los miembros de la familia, para que puedan modular el estrés emocional y las recaídas. Existen múltiples intervenciones familiares indicadas, así como el uso de técnicas para dar estrategias y ayudar a solucionar los problemas pudiendo así abordar el sufrimiento familiar. Estas intervenciones se llevan a cabo en los servicios asistenciales públicos o privados especializados. A pesar de las evidencias de los programas de intervención domiciliara y su efectividad, en España no se contemplan debido a la heterogeneidad de sus estudios en cuanto al tipo de intervención domiciliaria, método y medidas utilizadas para su evaluación así como los periodos evaluados. En el estudio participaron 12 familias con diagnósticos del espectro psicótico y con 2 recaídas como mínimo en los últimos 2 años. En las familias no existe buena adherencia al tratamiento. Se hace intervención domiciliaria (cuya duración es de 6 meses o 24 sesiones) una vez a la semana. A los 6 meses quincenal y mensual los últimos 3 meses. Metodología Se utilizó un cuestionario de preguntas abiertas ad hoc dirigido al observador en el cual se preguntaba por la estructura de la familia, la comunicación y las dinámicas familiares observadas. Al mismo tiempo, se preguntó por los cambios observados en el paciente afectado de un trastorno psicótico. Por otro lado, se realizaron entrevistas de profundización a los observadores para clarificar conceptos y observaciones extraídas del cuestionario. El análisis del cuestionario de preguntas abiertas y las entrevistas se realizó con las aportaciones de la Grounded Theory Methodology. Para realizar el análisis de contenido participaron tres investigadores. Se extrajeron cuatro macro-categorías del tipo de pregunta del cuestionario abierto: Tipo de familia: aglutinada, psicopatología múltiple, desligada, apariencia funcional y demandante-pasiva. Convivencia: falta de convivencia, co-dependencia, conflicto abierto, relación dual aislada, relación funcional sin afecto, relación cooperativa, mejora subsistema fraternal, relación de disfrute, aceptación mutua, autonomía. Comunicación emocional: pasivo-agresiva, agresiva, evitativa, pasivo-dependiente, escalada simétrica, conflicto triangulado, desconfirmación, no expresión afectiva, falta de empatía, conflicto-celotipia, asertividad, compartir preocupaciones, bidireccionalidad, empatía cognitiva, flexibilidad Emoción expresada: crítica pasiva, activa, sobreprotección, falta de cuidado, control hostilidad-reproches. Principales conclusiones A nivel general, los cambios globales que se presentan en los resultados de este estudio revelan indicadores de procesos terapéuticos importantes. Si tenemos en cuenta los 2 ejes, según el grado de confianza familiar y la claridad en su comunicación, se observa como la mayoría de las categorías que pueden considerarse disfuncionales se sitúan en un nivel bajo de confianza con un nivel alto de ambigüedad en la comunicación. Sin embargo, la evolución durante el tratamiento indica una disminución notable de estas categorías, aunque se sitúen en un cuadrante disfuncional y la aparición y/o incremento importante de tres categorías claves como son: la asertividad, bidireccionalidad y compartir preocupaciones dan cuenta de una mejora en la claridad de la comunicación y mejora del clima de confianza en la familia. En este estudio se han descrito los posibles cambios cualitativos en las dinámicas familiares, no obstante las limitaciones que podemos encontrar en el mismo son la falta de comparación con medidas cuantitativas, la inexistencia de un grupo control o la comparación con otras familias lo que nos impide extraer conclusiones específicas para las familias estudiadas. Bibliografía y/o antecedentes documentados Carol Palam, Ona Gomis, Núria Farriols, Alvaro Frías, Mirian Gregorio, Ana Palacio, Ana Horta, Ferran Aliaga y Francisco J. Baron. Artículo: La Intervención Familiar Domiciliaria en Psicosis: Análisis Cualitativo de los Cambios Observados tras la Psicoterapia. Revista Clínica y Salud (2019) 30(3) 147-154. Autora de la revisión: Isabel Barragán Martín. Psicóloga del CREAP

MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA Este manual escrito por Laura Martín y Fernando Colina rompe con el típico modelo explicativo de carácter nosológico para traernos una descripción estructuralista, psicoanalítica desde el subjetivismo crítico. El respeto profundo a la subjetividad del paciente con el fin de comprenderle y acompañarle en el proceso terapéutico. Es un esfuerzo didáctico muy útil para la intervención en rehabilitación psicosocial que actúa como caja de herramientas para la clínica. Para ello, se sirve de autores como Freud, Winnicott, Klein, Focault y Lacan en un esfuerzo de hacer sencillo y asequible la complejidad del ejercicio clínico. Para entender las estructuras y su dinamismo, nos proponen un modelo (continuo y discontinuo) por el cual nos vamos definiendo a medida que crecemos. Este modelo rompe las líneas (siempre arbitrarias) que separan lo patológico de lo “normal”; dándonos cuenta de cómo en todos nosotros hay núcleos o fallas que nos acercan más a la locura de lo que nos alejan. El marco de continuidad se establece entre la psicosis, lo limítrofe y la neurosis. Al inicio, existiría una psicosis primitiva en la que el mundo sería extraño e indefinible gobernado por la pulsión; la cual se transformaría en pasión gracias a la figura de la madre y su concepción como otro en términos afectivos. Después, la pasión evolucionaría en deseo cuando ese vínculo entre el sujeto y la madre fuese suficientemente bueno (“holding” de Winnicott). Teniendo clara esta jerarquía psico-evolutiva basada en el vínculo (Pulsión-Pasión -Deseo) establecemos la estructura psicótica como aquella que se queda anclada en la primera fase, sin lograr una diferenciación, un establecimiento del vínculo, la estructura limite la encontraríamos en la fase de la pasión, en la que, aun habiendo establecido el vínculo, este no sería lo suficientemente bueno y produciría problemas en el apego y self del sujeto. Por último, tendríamos la estructura neurótica, la cual es definida como lo más próximo a la normalidad poblada por el deseo y la culpa. Otro de los factores de gran importancia en el libro es la función del lenguaje, el cual nos permite definir el mundo, la realidad, nuestra identidad y los deseos que la acompañan. En este marco serían tres las preguntas relevantes que debemos hacernos: ¿Cómo es la angustia? ¿Cómo se configuran las relaciones de objeto? Y ¿Cuáles son los síntomas? Cierto es que los autores hacen inciso en ciertos síntomas como la angustia, la tristeza o el delirio para ayudarnos a entender el sufrimiento, pero hay un punto destacable que conecta todo lo explicado anteriormente y es la cuestión del TRATO: Más trato y menos tratamiento. Este Manual nos enseña que el trato con el paciente es aquel recurso del que realmente deberíamos estar pendientes, aquello que tenemos que utilizar como vehículo terapéutico, todo lo anteriormente explicado no sirve de nada si solo vemos al paciente como un contenedor del problema que debemos curar, por tanto, las clasificaciones nosológicas criticadas o incluso las estructuras nombradas deben usarse como base para el clínico y no como etiqueta para el paciente. Con la subjetividad y comprensión como abanderados, refuerza la importancia de preocuparnos no por los síntomas, sino por la vivencia de estos por el paciente, destacando la necesidad de tener la suficiente humildad para olvidarnos del conocimiento aprendido y aprender a escuchar el conocimiento que nos es ofrecido. Por tanto, el objetivo de los clínicos debería ser el de proporcionar herramientas a nuestros pacientes para que sean comprendidos y ellos mismos se comprendan, dejando su “locura” intacta si así lo desean. Autor: Javier Llopis Sanz. Alumno en prácticas.

Título del artículo Psicoeducación en esquizofrenia. Resumen La esquizofrenia es un síndrome que se caracteriza por síntomas positivos, cognitivos y negativos, que conllevan alteraciones en el funcionamiento de las personas que la padecen y sus familiares. En el artículo se evidencia la necesidad de dotar de tratamientos integrales a las personas y sus familias, entre ellos uno de los más estudiados, la psicoeducación. La psicoeducación es entendida como la entrega de información sobre aspectos de la enfermedad, que según los estudios comparativos puede mejorar la funcionalidad y reducir la dishabilidad. Es una intervención necesaria y complementaria a la psicofarmacología, con hallazgos significativos en el pronóstico de la enfermedad. Objetivos El objetivo principal del artículo se basa en un revisión de la literatura sobre la eficacia de la implementación de la psicoeducación en sus diversas modalidades. Aspectos relevantes del marco teórico La esquizofrenia es un síndrome que conlleva una alteración en el funcionamiento social, familiar y laboral de las personas que la sufren. Las alteraciones en el ámbito familiar influyen favorable o desfavorablemente en el pronóstico de la enfermedad. Es por ello que una intervención familiar es una necesidad dentro del tratamiento integral de las personas que la sufren y sus familias. Se resalta pues, la importancia de proporcionar tratamientos que incluyan las intervenciones psicosociales. Desde este marco, se pretende dar un apoyo individual, familiar y social a las personas que la padecen para mejorar aspectos como la adherencia al tratamiento, disminución de síntomas, prevención de recaídas, hospitalizaciones y aumento de su funcionalidad. Una de las intervenciones más importantes y destacadas de la revisión es la psicoeducación. La psicoeducación es entendida como la facilitación sistemática de información sobre la enfermedad y su tratamiento. Con ello se buscan proporcionar conocimiento a los pacientes y familiares con el objetivo de complementar la farmacoterapia y controlar aspectos psicosociales y ambientales que conlleva el curso clínico de la esquizofrenia. Aunque inicialmente se utilizó sólo para familiares de pacientes con alta emocionalidad expresada, posteriormente se ha visto la necesidad de implementarla a los pacientes para mejorar la eficacia del tratamiento. Al hablar de psicoeducación no tenemos un único formato, sino que encontramos multitud de aplicaciones tanto a los pacientes como a sus familiares, de forma individual o grupal, e incluso grupos multifamiliares o unifamiliares. El número de sesiones puedes ser también variable, así como el recurso asistencial o residencial en donde se aplique. Sí que existe consenso en cuenta la temática que suele recoger los aspectos clínicos relevantes de la enfermedad (causas, epidemiología, diagnósticos, recaídas, pronóstico), del tratamiento, roles familiares y la influencia de la comunidad. Desde esta variedad en las formas de implementación de la psicoeducación, se han realizado estudios comparativos con tratamiento ambulatorio usual o con otro tipo de psicoterapia y se han realizado hallazgos importantes en diferentes aspectos de la vida de la persona y del curso de la enfermedad. A nivel de sintomatología, la psicoeducación ha constatado en diversos estudios una mejoría para el control de síntomas positivos y negativos. Se muestra una disminución en los síntomas expresados en diversas escalas en los grupos de seguimientos realizados durante seis meses y dos años, teniendo en cuenta que en los estudios hay heterogeneidad de resultados y que puede haber sesgos por la aplicación de otras intervenciones simultáneamente. La psicoeducación parece influir también en una reducción significativa en el número de recaídas de la enfermedad y el número de hospitalizaciones de las personas que la sufren. El aumento de adherencia al tratamiento ambulatorio, tras un ensayo clínico de un programa de psicoeducación breve, ha sido demostrado. Además el conocimiento sobre la enfermedad aumenta tras la psicoeducación y permanece al menos hasta tres meses después de finalizada la intervención. La reducción de estigma ha sido uno de los temas más tratados en los diferentes modelos de psicoeducación, sin embargo no se ha constatado una reducción del mismo. Poco concluyentes han sido también los estudios con respecto a la emocionalidad expresada por parte de los miembros de la familia, si bien en algún momento se evidenciaba una reducción de la emocionalidad, al realizar seguimiento a más largo plazo, los niveles volvían a ser similares a los previos a la intervención. Desde la psicoeducación se ha perseguido y con buenos resultados también, reducir la sobrecarga de la persona cuidadora, entendiendo esta, la reducción de los efectos adversos que conlleva la convivencia y el cuidado de una persona con esquizofrenia. La percepción de las personas con esquizofrenia y sus familiares con respecto a los servicios de salud ha mejorado, aspecto a resaltar, ya que parece que la satisfacción es a su vez un predictor de la adherencia al tratamiento. Efectos positivos y otros adversos quedan también latentes también en los estudios. Si por una parte parece que la psicoeducación puede favorecer el desarrollo de habilidades de afrontamiento, empoderamiento y eficacia, por otra parte se encuentran posibles efectos adversos como el aumento de la suspicacia, el comprometer la alianza terapéutica o aumentar el aislamiento de la persona que la sufre. La evidencia de los beneficios de la psicoeducación es extensa, en sus diversas modalidades sin poder afirmar cuál es la forma más efectiva. Se aconseja la aplicación desde los primeros brotes psicóticos ya que la duración del trastorno influye en la respuesta de intervención, siempre teniendo en cuenta las necesidad individuales de las personas, sus familias que deben opinar y sugerir acerca de su tratamiento y participación. Metodología La metodología empleada ha sido la búsqueda en diferentes buscadores científicos como PubMed, Scielo, EMBASE y PsycINFO de los términos “psychoeducation”, “schizophrenia” y “psychosocial intervention”, revisando tanto artículos en español, como en inglés. A partir de la búsqueda se realizan comparativas con los diferentes modelos de psicoeducación y diversas variables para verificar la evidencia científica. Principales conclusiones La psicoeducación es necesaria y parte del tratamiento integral de las personas con esquizofrenia y sus familiares. Ha logrado mejoría en muchos aspectos de sus vidas, si bien es cierto que puede haber sesgos y la evidencia no es concluyente. Tras los resultados, se aconseja incluirla como tratamiento complementario a la psicofarmacología y otras intervenciones. Bibliografía Juan Pablo Zapata Ospina, Adrés Mauricio Rangel Martínez-Villalba y Jenny García Valencia. (2015). Psicoeducación en esquizofrenia. Revista colombiana de psiquiatría, 44(3), 143-149.